Select Page

BUKTI FORMULIR PPDB

SMA NEGERI 4 BANDA ACEH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

JALUR {Jalur Pendaftaran}

{#Pas Photo Latar Biru (.JPG/.PNG)#}

 

DATA SISWA

NOMOR PENDAFTARAN

: {id}

NIK

: {NIK}

NAMA

: {Nama Lengkap}

TEMPAT / TGL. LAHIR

: {Tempat Lahir} / {Tanggal Lahir}

DOMISILI

: {Domisili Kartu Keluarga}

DESA (DALAM / LUAR) KOTA

: {Desa Dalam Kota} / {Desa Luar Kota}

SEKOLAH ASAL

: {Nama Sekolah}

NO. HP PENDAFTAR

: {Nomor HP Pendaftar}

   

DATA ORANG TUA

NAMA AYAH

: {Nama Ayah}

NAMA IBU

: {Nama Ibu}

NO. HP AYAH / IBU

: {Nomor HP Ayah} – {Nomor HP Ibu}

 

PERNYATAAN :

JIKA DATA YANG SAYA ISI TIDAK SESUAI DENGAN ASLINYA, SAYA BERSEDIA DI BATALKAN PROSES VERIFIKASI PENDAFTARAN PPDB TAHUN PELAJARAN 2021/2022 DI SMA NEGERI 4 BANDA ACEH.

     

Mengetahui

 

Banda Aceh, …… Mei 2021

Orang Tua/Wali Siswa

 

Calon Siswa Baru

     
     
     

(________________________)

 

{Nama Lengkap}

     

VERIFIKASI BERKAS (di isi panitia) :

 

Nama Panitia Verifkasi :
____________________________________________________

1. Kartu Keluarga Asli

Ada / Tidak Ada

2. Surat Keterangan Aktif Asli

Ada / Tidak Ada

3. Fotocopy Akte Lahir

Ada / Tidak Ada

4. Sertifikat Prestasi Asli

Ada / Tidak Ada

5. Surat Keterangan Lainnya __________________________________

Ada / Tidak Ada

     

Dipotong oleh Panitia => Lembar ini digunakan untuk mencetak hasil Verifikasi pada web PPDB

Nama Pendaftar

: {Nama Lengkap}

Username (Nomor Pendaftaran)

: {id}

Password (Tanggal Lahir)

: {Tanggal Lahir}