Select Page

PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 4 KOTA BANDA ACEH

Jl. Panglima Nyak Makam, No.19 Kota Baru – Banda Aceh

Website : sma4ba.sch.id | Email : sman4bna@yahoo.com/ sman4ba@gmail.com

Telp/Fax. 0651-7555689 | kodepos. 23125

 

BIODATA SISWA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I.

DATA PRIBADI

 
 

No. Pendaftaran

: {id}

 

Nama Lengkap

: {Nama Lengkap}

 

Tempat / Tanggal Lahir

: {Tempat Lahir} / {Tanggal Lahir}

 

NIK

: {NIK}

 

NISN

: {NISN}

 

Asal SMP / MTs

: {Asal SMP/Mts}

 

Kab. / Kota Asal SMP

: {Kab/Kota SMP/Mts}

 

Agama

: {Agama}

 

Jenis Kelamin

: {Jenis Kelamin}

 

Alamat

 
 

Jalan

: {Jalan}

 

No. Rumah

: {No. Rumah}

 

Desa

: {Desa}

 

Kecamatan

: {Kecamatan}

 

Kab./Kota

: {Kab/Kota}

 

Kode Pos

: {Kode Pos}

 

Tinggal Bersama

: {Tinggal Bersama}

 

Alat Transportasi

: {Alat Transportasi}

 

No. HP. Pribadi

: {No. HP Pribadi}

 

Email Pribadi

: {Email Pribadi}

 

Tinggi dan Berat Badan

: {Tinggi Badan (cm)} cm dan {Berat Badan (kg)} kg

 

Jarak Rumah ke Sekolah

: {Jarak Rumah Ke Sekolah (km)}

 

Waktu Tampuh

: {Waktu Tempuh (menit)}

 

Anak Ke

: {Anak Ke}

 

Jumlah Saudara Kandung

: {Jumlah Saudara Kandung}

 

Jumlah Kakak Kandung

: {Jumlah Kakak Kandung}

 

Jumlah Adek Kandung

: {Jumlah Adek Kandung}

     

II.

DATA AYAH KANDUNG

 
 

Nama

: {Nama Ayah}

 

Tempat / Tgl. Lahir

: {Tempat Lahir Ayah} / {Tanggal Lahir Ayah}

 

Pendidikan Terakhir Ayah

: {Pendidikan Terakhir Ayah}

 

Pekerjaan Ayah

: {Pekerjaan Ayah}

 

Alamat Lengkap Ayah

: {Alamat Lengkap Ayah}

 

No. HP. Ayah

: {No. HP Ayah}

 

Penghasilan Ayah / bulan

: {Penghasilan Ayah / bulan}

     

III.

DATA IBU KANDUNG

 
 

Nama

: {Nama Ibu}

 

Tempat / Tgl. Lahir

: {Tempat Lahir Ibu} / {Tanggal Lahir Ibu}

 

Pendidikan Terakhir Ibu

: {Pendidikan Terakhir Ibu}

 

Pekerjaan Ibu

: {Pekerjaan Ibu}

 

Alamat Lengkap Ibu

: {Alamat Lengkap Ibu}

 

No. HP. Ibu

: {No. HP Ibu}

 

Penghasilan Ibu / bulan

: {Penghasilan Ibu / bulan}

     

IV.

DATA WALI

 
 

Nama

: {Nama Wali}

 

Tempat / Tgl. Lahir

: {Tempat Lahir Wali} / {Tanggal Lahir Wali}

 

Pendidikan Terakhir Wali

: {Pendidikan Terakhir Wali}

 

Pekerjaan Wali

: {Pekerjaan Wali}

 

Alamat Lengkap Wali

: {Alamat Lengkap Wali}

 

No. HP. Wali

: {No. HP Wali}

 

Penghasilan Wali / bulan

: {Penghasilan Wali / bulan}

 

Hubungan Wali Dengan Siswa

: {Hubungan Wali Dengan Siswa}

     

V.

JURUSAN PEMINATAN

 
 

Jurusan Peminatan Sementara

: {Jurusan yang diinginkan}

   

(Jurusan yang dipilih berdasarkan hasil tes kemampuan akademik mata pelajaran yaitu ; Matematika, IPA dan IPS yang dilaksanakan sekolah)

     
   

Banda Aceh, …….. Juni 2020

Orang Tua / Wali,

Siswa Yang bersangkutan

     
     
     

(_____________________________ )

(_____________________________ )

 

=====

     
     
 

SURAT PERNYATAAN

PILIHAN JURUSAN

     
     

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama

: {Nama Lengkap}

 

NISN

: {NISN}

 

Tempat / Tanggal Lahir

: {Tempat Lahir} / {Tanggal Lahir}

 

Asal Sekolah

: {Asal SMP/Mts}

 

Alamat

: {Desa}, {Kecamatan}, {Kab/Kota}

 

Jurusan yang saya pilih

: {Jurusan yang diinginkan}

     

Dengan ini saya menyatakan setuju dan menerima pembagian jurusan berdasarkan Nilai Hasil Tes Jurusan yang dilaksanakan SMA Negeri 4 Banda Aceh dan bukan atas dasar pilihan saya sendiri.

 

Saya juga Setuju untuk Nilai tertinggi dari hasil Tes Jurusan akan di tempatkan di jurusan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) sesuai dengan daya tampung yang ada.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya, tidak ada paksaan dari siapapun. Terimakasih

     
   

Banda Aceh, ……. Juni 2020

Mengerahui,

Siswa SMA Negeri 4 Banda Aceh

Orang Tua/Wali

 
     
     

(______________________________)

{Nama Lengkap}

     

 

=====

 

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: {Nama Lengkap}

NISN

: {NISN}

Tempat / Tanggal Lahir

: {Tempat Lahir} / {Tanggal Lahir}

   

Dengan ini saya menyatakan / berjanji dengan penuh kesadaran untuk:

1.

Mentaati, mematuhi tata tertib dan aturan yang berlaku di sekolah SMAN 4 Banda Aceh;

2.

Masuk sekolah pukul 7.30 wib; dan pulang sekolah sesuai waktu yang ditentukan sekolah;

3.

Tidak hadir (Alpa) lebih dari 3 (tiga) hari, Sakit harus diberi tahu langsung oleh orang tua atau melalui surat yg di tanda tangan orang tua, lebih dari 3 (tiga) hari harus dilampirkan surat sakit dari dokter;

4.

Tidak terlambat masuk sekolah

5.

Belajar dengan tekun dan penuh semangat demi masa depan;

6.

Tidak berada dikantin saat sedang proses belajar mengajar berlangsung;

7.

Berpakaian bersih dan rapi lengkap dengan astribut sekolah;

8.

Menghormati dan patuh terhadap guru dan karyawan baik disekolah maupun diluar sekolah;

9.

Membuat tugas sekolah dan PR dengan sebaik-baiknya sebagai seorang siswa ;

10.

Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga , guru dan sekolah;

11.

Tidak mengganggu teman-teman sedang belajar di kelas;

12.

Tidak berkelahi;

13

Tidak mencuri;

14.

Tidak membawa senjata tajam, dan jenis lainnya yang berbahaya;

15.

Tidak merokok ;

16.

Tidak memakai Narkoba yang dapat merusak masa depan;

17

Berbicara yang sopan dengan guru, teman-teman, dan warga sekolah lainnya;

 

Apabila saya melanggar dari pernyataan / perjanjian yang saya buat ini atau tidak sanggub mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya bersedia menerima sanksi keluar/ dikembalikan kepada orang tua / dikeluarkan dari SMA Negeri 4 Banda Aceh. Tanpa teguran / perjanjian dan tanpa pemanggilan orang tua lagi.

   

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta diketahui oleh orang tua. Terima kasih.

   

Banda Aceh, ……. Juni 2020

Mengerahui,

Siswa SMA Negeri 4 Banda Aceh

Orang Tua/Wali

 
   

Materai
6000

     

(______________________________)

{Nama Lengkap}

 

=====

 

 

 

 

 

FORM KARTU SISWA

   

Nama

: {Nama Lengkap}

NISN

: {NISN}

Tempat / Tanggal Lahir

: {Tempat Lahir} / {Tanggal Lahir}

Alamat

: {Desa}, {Kecamatan}, {Kab/Kota}

FOTO

{#Foto Siswa Latar Merah (.JPG /.PNG)#}